Sjusk skyld i fatalt flystyrt

For et år siden styrtede et Boeing 737 MAX 8 fra det indonesiske flyselskab Lion Air ned kort efter starten fra landets hovedstad Jakarta.

Ved styrtet blev 189 personer dræbt. Det førte til en kæde-reaktion i luftfarten, som vi aldrig har oplevet magen.

Først og fremmest fik Boeings MAX passagerfly start-forbud nogle måneder senere, fordi en maskine af samme flytype styrtede ned under lignende omstændigheder i Ethiopien.

Siden marts har flyselskaber fra hele verden haft forbud mod at bruge 737 MAX fly, der ellers var udset til at være Boeings nye bestseller.

Ingen ved, hvornår MAX’erne må lette igen. Lige om lidt bliver det i hvert fald næppe, efter havari-kommissionen i Indonesien i dag har offentliggjort sin endelige rapport om det fatale flystyrt af JT610 den 29. oktober 2018.

Rapporten på 353 sider anklager nemlig både Boeing for at have leveret fly, der indeholdt tekniske fejl, som senere viste sig at være fatale – og de amerikanske luftfarts-myndigheder FAA for at have sjusket med godkendelsen af 737 MAX.

 

Mon ikke de europæiske luftfarts-myndigheder nærlæser rapporten lige nu og bliver styrket i sit ønske om at kontrollere Boeings forbedrede versioner af 737 MAX, inden de eventuelt får godkendelse til at flyve i europæisk luftrum.

Måske kommer godkendelsen ikke, før en tilsvarende rapport er klar for det andet store Boeing 737 MAX styrt, der skete i marts i år hos Ethiopian Airlines.

Tidligere var det helt normalt at godkende pr. automatik, når kollegerne i USA har sagt ok til en ny flytype. Sådan bliver det ikke denne gang.

Flere fejl skabte ulykken
Ifølge rapporten havde fejl under udviklingen af Boeing 737 MAX og den efterfølgende certificering hos FAA stor indflydelse på flystyrtet hos Lion Air.

Konklusionerne bekræfter mange af de historier, som har været fremme i medierne i de senere måneder. For eksempel, at flyenes såkaldte MCAS computer ikke virkede korrekt.

Computeren skal holde flyet snude i vandret position, men gjorde det ikke. Piloterne havde gang på gang forsøgt at tvinge Lion Air maskinens næse i vejret. Uheldigvis tabte de kampen mod MCAS computeren, der ville noget andet.

 

I forbindelse med slut-rapportens offentliggørelse forklarer havari kommissionens formand Nurcahyo Utomo, at der var ni faktorer, som førte til det fatale styrt. Alle ni stod i forbindelse med hinanden og skabte en kæde-reaktion. Hvis en af dem ikke var sket, er det ikke sikkert, at flyet var styrtet ned.

Den amerikanske avis ”Seattle Times”, der udkommer i Boeings hjemby, har som første medie fået lov til at kigge i rapporten.

Avisens første online artikel nævner adskillige fejlkilder, men er først og fremmest en voldsom kritik af Boeing og de amerikanske luftfarts-myndigheder FAA – Federal Aviation Administration.

”Defekte sensorer sendte forkerte data til MCAS computeren. Både Boeings egen kvalitets-kontrol og FAA’s godkendelses-procedurer fungerede ikke ordentligt,” citerer Seattle Times fra havari-rapporten.

Boeing godkendte egne fly
FAA stolede alt for meget på, hvad Boeing sagde til dem. Boeing fik oven i købet lov til at tjekke og certificere deres eget fly. FAA skrev under helt automatisk.

FAA tjekkede heller ikke, om Boeing havde opdateret de manualer, der sendes ud til flyselskaber og piloter, når betjening og funktioner ændres på et et fly. Dokumentationen var ikke udsendt i tide, og den indeholdt intet om MCAS computeren.

Boeing mente så ikke, det kunne blive aktuelt, at piloter ville koble MCAS computeren fra for at styre flyet manuelt, når de kunne se, der var noget galt.

Dertil kommer, at advarsels-lamper i cockpittet ikke fungerede. De skulle ellers slå alarm, når MCAS computerens sensorer viste forskellige værdier. Som indikation, at der var noget galt.

Alt i alt betød det, at piloterne enten ikke opdagede, at der var noget alvorligt galt – eller ikke forstod, hvad der skete. Hvordan skulle de også kunne, når deres betjenings-manualer ikke nævnte noget om emnet.

Piloter begik fejl
Havari-rapporten afslører imidlertid også, at piloterne på Lion Air flyet begik fatale fejl undervejs. Således skal ko-piloten have udført kaptajnens ordrer meget langsomt og ufuldstændigt, da chefen i cockpittet opdagede, at flyet gjorde underlige ting.

Luftkaptajnen skal undervejs have overladt styringen af flyet til ko-piloten for selv at undersøge manualer og fejl i instrumenterne. Det førte til, at den forvirrede ko-pilot helt tabte kontrollen over maskinen.

I det hele tage skal kommunikationen mellem piloterne have svigtet. Både hos de to piloter på dødsflyet, men også med de piloter der havde fløjet maskinen før dem.

De havde nemlig også oplevet mystiske fejl med styringen, men klaret problemet ved at tænde og slukke flere gange for systemerne.

Det glemte de blot at fortælle om det til deres afløsere i cockpittet og til de mekanikere i lufthavnen, som servicerede maskinen mellem de to flyvninger.

Den indonesiske havari rapport slutter af med at aflevere en række anbefaler og krav til Boeing og FAA:

Først og fremmest skal MCAS computeren bygges om med flere sensorer, så det ene sæt kan tage over, når det andet melder fejl.

Piloter, der skal flyve Boeing 737 MAX, skal uddannes meget bedre end før. Uddannelsen skal omfatte MCAS, og computerens betjening skal fremgå i detaljer i piloternes manualer.

Piloterne skal også have bedre muligheder for at koble MCAS og andre it-systemer i flyene, så de kan overtage styringen manuelt.

Og der skal indføres meget mere strikse procedurer, når fremtidige flytyper skal godkendes hos FAA myndighederne.

 

Hvad siger Boeing?
Kort efter offentliggørelsen af den indonesiske havari-rapport var Boeing i luften med et presse-statement.

I det udtrykker Boeing sin dybe medfølelse over for de pårørende til de 189 dræbte ved flystyrtet. Boeing takker samtidig havari-folkene for deres grundige arbejde og understreger, at man vil følge deres anbefalinger.

Boeing fortæller samtidig, at man faktisk havde udført de pågældende forbedringer på MCAS computeren i de måneder, hvor 737 MAX flyene har haft start-forbud.